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河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法
第一章 總則
第一條 為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關主體的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和有關法律、法規(guī)，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金管理、使用的監(jiān)管。
第三條 醫(yī)療保障基金監(jiān)管遵循公開、公平、公正、預防與懲處相結合的原則。
第四條 縣級以上政府應加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的領導，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理制度，督促有關部門依法履行監(jiān)督職責，保障基金安全、有效運行。
第五條 縣級以上政府及其醫(yī)療保障行政部門應加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設，配備執(zhí)法設施，提高執(zhí)法能力。
醫(yī)療保障行政監(jiān)管與醫(yī)療保障經(jīng)辦應相對獨立。醫(yī)療保障基金監(jiān)控稽核與醫(yī)療保障經(jīng)辦的業(yè)務、財務、信息互為不相容崗位，其工作人員不得互相兼任。
第六條 縣級以上政府及其有關部門應暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持公民、法人和其他社會組織參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督。
第二章 監(jiān)管職責
第七條 縣級以上政府應建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，明確工作職責，及時協(xié)調(diào)解決醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作中的重大問題，實現(xiàn)信息共享，開展聯(lián)合檢查，實行聯(lián)合懲戒。
醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議成員單位由醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政、稅務、民政、監(jiān)獄管理、人力資源社會保障、扶貧、殘聯(lián)等部門和單位組成，成員單位間按照各自職責，協(xié)同做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。
第八條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金監(jiān)管及醫(yī)療保障領域信用管理工作。依法對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）、定點醫(yī)藥機構和參保人員及醫(yī)療救助對象遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)的情況實施監(jiān)管。
第九條 縣級以上公安機關對涉嫌詐騙犯罪案件核查給予專業(yè)力量支持，并提前介入檢查，及時提供戶籍注銷信息核查比對服務。
縣級以上財政部門依法審核醫(yī)療保障基金預決算、規(guī)范財政專戶核算，對單位、個人執(zhí)行醫(yī)?；鹭攧諘嬛贫葓?zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。
縣級以上衛(wèi)生健康部門加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，對醫(yī)療機構相關責任人員依法依規(guī)給予行政處罰。
省市場監(jiān)管部門負責加強藥品流通監(jiān)管，組織整頓和規(guī)范藥品市場秩序；市、縣市場監(jiān)管部門加強對零售藥店的監(jiān)督管理，檢查藥品進貨渠道。
稅務部門依法對繳納醫(yī)療保險費情況進行監(jiān)督檢查。
縣級以上民政、人力資源社會保障、扶貧、政務服務、監(jiān)獄管理等部門以及殘疾人聯(lián)合會、人民銀行分支機構、銀行保險監(jiān)督管理機構按照各自職責，依法協(xié)同做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關工作。
第十條 審計部門按照職責，對醫(yī)療保障基金的管理、使用等實施監(jiān)督。
第十一條 經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)藥機構簽訂《河北省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》或《河北省醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》（以下統(tǒng)稱服務協(xié)議），規(guī)范醫(yī)療服務行為。
服務協(xié)議應包括服務范圍、服務標準、醫(yī)療費用結算、藥品耗材談判價格、醫(yī)療服務監(jiān)管、信息系統(tǒng)管理、違約處理等內(nèi)容。
經(jīng)辦機構應針對不同類型、不同性質(zhì)定點醫(yī)藥機構，細化服務協(xié)議條款，增強協(xié)議管理的針對性和有效性。
對因違反服務協(xié)議被解除服務的定點醫(yī)藥機構，3年內(nèi)經(jīng)辦機構不得與其簽訂服務協(xié)議。
第十二條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門可以聘請第三方機構對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)療保障基金情況進行調(diào)查，對經(jīng)辦機構建立和執(zhí)行內(nèi)部控制制度、支付醫(yī)療保障待遇、簽訂服務協(xié)議等情況協(xié)助調(diào)查，調(diào)查結果作為醫(yī)療保障行政部門監(jiān)管的參考依據(jù)。
第三章 預防與內(nèi)控
第十三條 縣級以上政府應建立健全醫(yī)療保障基金安全責任制、風險預警機制、應對預案及要情報告制度，加強對本級政府有關部門和下級政府醫(yī)療保障基金安全工作的監(jiān)督管理，保障基金安全。
第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應積極推進醫(yī)療保障待遇清單管理及醫(yī)保支付制度改革，統(tǒng)籌推進個人賬戶管理，各項政策的出臺要精準進行數(shù)據(jù)測算分析和風險評估，從制度層面優(yōu)化基金監(jiān)管，引導定點醫(yī)藥機構主動規(guī)范醫(yī)療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。
第十五條 縣級以上醫(yī)療保障、財政、稅務部門依法確定醫(yī)療保險費收入預算目標。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平，醫(yī)療保障行政部門會同財政部門對基本醫(yī)療保險的繳費標準和政府補助標準作相應調(diào)整，制定調(diào)整方案，報統(tǒng)籌地區(qū)政府批準后執(zhí)行。
第十六條 經(jīng)辦機構按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當期收支情況和累計結余可支付月數(shù)設定風險預警級別，科學研判基金收支和保障能力趨勢，制定化解預案和應對具體措施。
經(jīng)辦機構對醫(yī)療費用偏離預算指標或者預付指標較大的定點醫(yī)藥機構應及時開展稽核，并提出應對具體措施。
第十七條 醫(yī)療保障基金嚴格按照規(guī)定編制預算。
醫(yī)療保險基金遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行收支兩條線、納入財政專戶管理，并按照相關制度分別建賬、分別核算、分別計息、?？顚Ｓ?。
醫(yī)療救助資金應按照?？顚Ｓ谩⑹罩胶獾脑瓌t進行管理和使用。
第十八條 醫(yī)療保障基金結余除預留一定的支付費用外，應在保證安全的前提下，按照國務院相關規(guī)定實現(xiàn)保值增值。
第十九條 醫(yī)療保障基金當年入不敷出時，按以下次序支付：
（一）動用歷年滾存結余中的存款；
（二）建立基金調(diào)劑金的統(tǒng)籌地區(qū)由上級調(diào)劑安排，提取風險基金的統(tǒng)籌地區(qū)按程序申請動用風險基金；
（三）同級政府給予補貼；
（四）統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應對加強基金支出管理和控制醫(yī)療費用不合理增長等方面制定應對防范具體措施。按照國務院有關規(guī)定，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療保障基金支付能力，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門會同財政部門對繳費和基本醫(yī)療保障待遇支付政策作相應調(diào)整，制定調(diào)整方案，報統(tǒng)籌地區(qū)政府批準后執(zhí)行。
第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應根據(jù)全省統(tǒng)一的協(xié)議管理規(guī)定，制定定點醫(yī)藥機構考核管理辦法，將定點醫(yī)藥機構違規(guī)金額、違規(guī)次數(shù)、違規(guī)性質(zhì)等項目納入年度考核，建立科學評價考核標準，健全定點醫(yī)藥機構退出機制。
第二十一條 經(jīng)辦機構應加強內(nèi)部控制管理，建立健全業(yè)務、財務、信息、安全和風險管理制度以及崗位責任制，完善醫(yī)療保障預決算、待遇審核、費用支付、財務管理等環(huán)節(jié)的操作規(guī)程，并向社會公開辦理程序、辦理時限等信息。
第二十二條 經(jīng)辦機構應建立定期對賬制度，實現(xiàn)業(yè)務與財務，以及與財政、稅務、銀行、定點醫(yī)藥機構的定期對賬，保證醫(yī)療保障基金相關各方數(shù)據(jù)一致。
第二十三條 經(jīng)辦機構應加強協(xié)議管理，每年至少開展2次對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的實地檢查稽核。嚴格醫(yī)療費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，逐步通過智能監(jiān)控實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。
第二十四條 經(jīng)辦機構應提升智能監(jiān)控信息系統(tǒng)的應用質(zhì)量和效率，將定點醫(yī)藥機構及其工作人員的醫(yī)療服務信息、參保人員及醫(yī)療救助對象的就醫(yī)、購藥信息納入實時監(jiān)控范圍。不斷根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫。探索推廣“互聯(lián)網(wǎng)+”視頻監(jiān)控，探索推進在部分定點醫(yī)藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管。
第二十五條 省醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家統(tǒng)一要求加強全省醫(yī)療保障信息化建設，實現(xiàn)對醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)的歸集、分析、研判。構建醫(yī)保智能監(jiān)管和宏觀決策支持信息化支撐體系，逐步實現(xiàn)基金監(jiān)管、內(nèi)部控制、基金運行監(jiān)測、宏觀決策等功能，實現(xiàn)與相關部門的數(shù)據(jù)共享，增強醫(yī)療保障基金使用安全性、規(guī)范性和有效性。
第四章 監(jiān)督檢查
第二十六條 縣級以上醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政、審計等部門，按照各自職責，依法對經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員、參保人員及醫(yī)療救助對象等涉及醫(yī)療保障基金管理使用情況實施監(jiān)督檢查。
監(jiān)督檢查可以采取現(xiàn)場監(jiān)督檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督檢查、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督相結合等方式進行。對醫(yī)療保障基金實施監(jiān)督檢查時有權對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料依法予以封存。
市級以上醫(yī)療保障行政部門根據(jù)工作需要組織開展行政區(qū)域內(nèi)飛行檢查，縣級以上醫(yī)療保障行政部門組織醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議成員單位開展聯(lián)合檢查。
第二十七條 對經(jīng)辦機構下列履行職責情況進行監(jiān)管：
（一）健全基金安全運行管理機制和內(nèi)部控制制度；
（二）建立與定點醫(yī)藥機構談判協(xié)商機制，依法簽訂并履行服務協(xié)議；
（三）依照服務協(xié)議約定對定點醫(yī)藥機構的服務行為開展稽核；
（四）按規(guī)定及時支付醫(yī)療保障待遇；
（五）應依法履行的其他職責。
第二十八條 對定點醫(yī)藥機構及其工作人員下列騙取醫(yī)療保障基金支出或者造成基金損失的行為進行監(jiān)管：
（一）定點醫(yī)療機構通過偽造、變造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證等方式，虛構醫(yī)療服務“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?；
（二）掛名住院的；
（三）定點醫(yī)療機構不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員及醫(yī)療救助對象提供其他不必要的醫(yī)療服務的；
（四）定點醫(yī)療機構允許使用醫(yī)療保障基金支付非參保人員的醫(yī)療費用或者參保人員及醫(yī)療救助對象按規(guī)定應自費的醫(yī)療費用；
（五）定點醫(yī)藥機構串換藥品、耗材、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金的；
（六）定點醫(yī)藥機構允許使用醫(yī)療保障憑證套取現(xiàn)金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫(yī)療用品的；
（七）定點醫(yī)藥機構將信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個人使用的；
（八）定點醫(yī)藥機構違反價格政策規(guī)定收取需要醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)療費用的；
（九）其他騙取醫(yī)療保障基金支出或者造成基金損失的行為。
第二十九條 對參保人員及醫(yī)療救助對象下列騙取醫(yī)療保障基金支出或者造成基金損失的行為進行監(jiān)管：
（一）冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費明細等手段騙取醫(yī)療保障基金；
（二）將本人的醫(yī)療保障憑證出借給他人就醫(yī)或者出借給醫(yī)藥機構；
（三）利用醫(yī)療保障憑證倒買倒賣藥品耗材，非法牟利；
（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出或者造成基金損失的行為。
第三十條 縣級以上醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政、審計等部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金管理、使用過程中存在問題的，應提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關部門提出處理建議。檢查對象應按照要求整改并將整改情況報送作出處理決定的部門。醫(yī)療保障基金檢查結果應定期向社會公布。
監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)行為人涉嫌犯罪的應依法移送監(jiān)察機關或者公安機關查處。
第三十一條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門對發(fā)現(xiàn)侵占挪用騙取醫(yī)療保障基金數(shù)額50萬元以上、或醫(yī)療保障部門工作人員參與欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為等重大案情，應立即向上級醫(yī)療保障行政部門報告，案件查處進展情況要及時報告。結案或移交公安機關后5個工作日內(nèi)報送結案報告。
第三十二條 經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構及其工作人員違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)的，應依照協(xié)議管理辦法給予暫停醫(yī)保服務、解除服務協(xié)議等處理；同時，在發(fā)現(xiàn)之日起5個工作日內(nèi)將線索和證據(jù)移交同級醫(yī)療保障行政部門。
第三十三條 醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構及其工作人員不得將依法取得的資料或調(diào)查的情況用于依法進行基金監(jiān)管以外的任何其他目的，不得泄露當事人的個人隱私和商業(yè)秘密。
第三十四條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門應建立欺詐騙保舉報獎勵制度，規(guī)范線索查辦，依法保護舉報人合法權益。經(jīng)查證屬實的，按相關規(guī)定對舉報人予以獎勵。
公民、法人和其他社會組織有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。
第三十五條 縣級以上醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家規(guī)定，建立醫(yī)療保障基金失信聯(lián)合懲戒機制，對納入醫(yī)療保障失信名單的單位和個人信息及時推送全國信用信息共享平臺（河北），并在信用中國（河北）網(wǎng)站向社會公示。
經(jīng)辦機構根據(jù)國家規(guī)定，建立全省定點醫(yī)藥機構違約處理信息庫，并及時推送相關信息。
第五章 責任追究
第三十六條 縣級以上有關部門及其工作人員有下列行為之一的，由本級政府或上級有關行政部門責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）醫(yī)療保障、財政、稅務、審計等部門未履行《中華人民共和國社會保險法》和本辦法規(guī)定的法定監(jiān)督職責的；對醫(yī)療保障基金重大違法違規(guī)情況隱瞞不報或謊報的；未及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金運行的重大風險或對醫(yī)療保障基金安全存在的重大風險未及時采取措施的；
（二）衛(wèi)生健康部門未履行對定點醫(yī)療機構及其工作人員的醫(yī)療服務行為監(jiān)督職責造成基金損失的；未對涉及醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為的醫(yī)療機構及其工作人員給予相應行政處罰的；
（三）市場監(jiān)管部門對藥品流通及零售藥店監(jiān)管不力造成基金損失的；未對涉及醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為的零售藥店及其工作人員按規(guī)定給予相應行政處罰的；
（四）公安機關未按照規(guī)定對以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保障基金支出的單位和個人進行受理、核查、立案的；對涉嫌詐騙醫(yī)療保障基金案件查辦不力的；
（五）民政、人力資源社會保障、扶貧、監(jiān)獄管理等部門未履行聯(lián)席會議制度相關職責，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享的；
（六）其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的行為。
第三十七條 經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未建立或執(zhí)行內(nèi)部控制制度的；
（二）違法違規(guī)審核、支付醫(yī)療保障待遇的；
（三）未按服務協(xié)議約定履行義務的；
（四）丟失或篡改醫(yī)療保障數(shù)據(jù)、個人權益記錄、醫(yī)療費用結算信息的；
（五）違法違規(guī)設置或者擅自更改醫(yī)療保障信息系統(tǒng)控制參數(shù)的；
（六）未依照協(xié)議規(guī)定對定點醫(yī)藥機構進行稽核的；
（七）故意隱瞞定點醫(yī)藥機構及其工作人員違法違規(guī)違約問題的；
（八）騙取或協(xié)助他人騙取醫(yī)療保障基金支出的；
（九）對同一定點醫(yī)藥機構未執(zhí)行其他經(jīng)辦機構作出的解除服務協(xié)議處理決定的；
（十）其他違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。
第三十八條 對違反本辦法第二十八條、第二十九條規(guī)定的定點醫(yī)藥機構及其工作人員、參保人員及救助對象，由有關部門依照《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》等有關法律、法規(guī)的規(guī)定進行處理。其中，公立定點醫(yī)療機構違反本辦法第二十八條規(guī)定的，由其行政主管部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員進行問責。
第三十九條 違反本辦法規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章 附則
第四十條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金，是指職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險等按照國家規(guī)定籌集并應納入社會保障基金財政專戶管理的專項基金及醫(yī)療救助資金。
本辦法所稱定點醫(yī)藥機構，是指定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。
第四十一條 大病保險、長期護理保險、公務員醫(yī)療補助、企事業(yè)補充醫(yī)療保險、離休人員統(tǒng)籌醫(yī)療費等資金監(jiān)管參照本辦法執(zhí)行。
第四十二條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。